醫(yī)械創(chuàng)新資訊
醫(yī)保局接連出手！
大批醫(yī)院迎來嚴查
2月26日，北京政府采購網(wǎng)接連發(fā)布兩項《[昌平區(qū)]中央醫(yī)療服務與保障能力提升補助資金（醫(yī)療保障服務能力建設部分）其他服務采購項目競爭性磋商公告》。
根據(jù)《公告》，北京市昌平區(qū)醫(yī)療保障局計劃引入第三方機構，協(xié)助對區(qū)域內定點醫(yī)藥機構開展醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理工作，新一輪醫(yī)保基金飛檢即將展開。
其中，在采購一包中，昌平區(qū)醫(yī)療保障局明確要對41家定點醫(yī)療機構醫(yī)保基金使用數(shù)據(jù)進行分析、開展費用核查和現(xiàn)場檢查等工作。
采購二包中，明確對42家定點醫(yī)療機構醫(yī)?；鹗褂脭?shù)據(jù)進行分析、開展費用核查和現(xiàn)場檢查等工作。
該項目服務期限為自協(xié)議生效之日起至2025年11月30日完成。這也意味著，接下來近9個月的時間，這83定點醫(yī)藥機構將迎來多輪查賬風暴。
值得關注的是，除北京市昌平區(qū)外，近期新疆、云南、貴州等多省醫(yī)保局也紛紛行動，以 “大數(shù)據(jù) + 第三方” 模式布局2025年新一輪醫(yī)?；痫w檢工作。
第三方下場，多部門聯(lián)合！
查賬風暴席卷全國
2月21日，喀什地區(qū)醫(yī)療保障局政府發(fā)布《購買2025年度基金監(jiān)管服務項目競爭性磋商公告》。該省醫(yī)保局通過購買服務的方式，對本級內的醫(yī)?；鹗褂们闆r展開飛行檢查及專項檢查。
根據(jù)公告，為配合新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)醫(yī)療保障局迎接國家、自治區(qū)級飛行檢查及后續(xù)處理工作，喀什地區(qū)醫(yī)療保障局通過第三方大數(shù)據(jù)技術，對喀什地區(qū)本級定點醫(yī)療機構開展全覆蓋現(xiàn)場檢查。重點包括：
對定點醫(yī)藥機構使用醫(yī)?；鹦袨檫M行監(jiān)管，通過數(shù)據(jù)分析、篩查可疑線索、結合現(xiàn)場核查情況等核實疑點問題；
對12 縣市定點醫(yī)藥機構開展現(xiàn)場檢查、專項檢查以及多輪抽查復查工作，并提交工作報告。
2月18日，云南省醫(yī)療保障局也發(fā)布《“購買2025年度第三方服務參與飛行檢查和線索核查工作”競爭性磋商公告》。計劃聘請第三方專業(yè)團隊，針對8個州市以及省本級，總計9個統(tǒng)籌區(qū)開展省內年度飛行檢查。
重點檢查內容包括：
檢查被選定的定點醫(yī)藥機構是否存在違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為；
檢查被選定的醫(yī)保經(jīng)辦機構是否嚴格執(zhí)行經(jīng)辦管理規(guī)程和內控制度。
值得注意的是，當前醫(yī)?；痫w檢形勢嚴峻，除了來自醫(yī)保局端發(fā)起的檢查行動，醫(yī)院端也開始引入第三方機構，向院內開展醫(yī)?；鹗褂米圆楣ぷ鳌?/span>
2月25日，貴州安順市人民醫(yī)院發(fā)布《關于醫(yī)保基金規(guī)范使用院內自查采購第三方服務項目采購公告》。通過第三方技術對院內醫(yī)保基金使用管理展開自檢。
根據(jù)文件，安順市人民醫(yī)院倒查3年，重點對醫(yī)院2022年1月1日至2025年1月31日期間的醫(yī)保結算數(shù)據(jù)，通過大數(shù)據(jù)分析，查找出醫(yī)院在收費及醫(yī)保報銷過程中存在的疑點問題。并在2025年3月15日前，出具書面分析報告及整改意見。
據(jù)不完全統(tǒng)計，自今年以來，全國約有超20家大三甲和基層醫(yī)院，均已采用購買第三方服務的方式協(xié)助院內開展醫(yī)保基金自查自糾。
無疑，在各地醫(yī)保部門籌備飛行檢查的同時，全國各大醫(yī)院也都在緊密部署醫(yī)?；鹱圆樽约m工作。多部門聯(lián)合出動，利用第三方大數(shù)據(jù)技術驅動，一場直指全國醫(yī)?；鹗褂玫摹安橘~風暴”正在來襲.......
全國飛檢力度升級！
醫(yī)院查賬迎來最嚴時期
從國家大方向層面來看，2025年一開年國家就啟動了定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作，打響了治理的第一槍。
同時整治的節(jié)奏迅速，要求各地醫(yī)保局組織醫(yī)療機構在2025年3月底完成自查自糾，并從4月起將展開全國飛行檢查。
此外，今年的飛檢階段直接采用“四不兩直”重點對自查自糾不認真、敷衍塞責，或隱瞞不報、弄虛作假的定點醫(yī)藥機構，予以從重處理、公開曝光。
與以往不同的是，隨著藥品耗材追溯碼的全面推廣和大數(shù)據(jù)監(jiān)管技術的廣泛應用，今年的飛檢監(jiān)管手段再次升級：
今年1月，國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心主任付超奇表示，國家醫(yī)保局正會同人社、衛(wèi)健、藥監(jiān)等部門共同研究制定文件，協(xié)同推進藥品追溯碼在醫(yī)保、工傷領域的全流程、全量采集和全場景應用，
國家醫(yī)保局副局長顏清輝在此前的發(fā)布會上介紹，醫(yī)保飛行檢查更加注重發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，如通過“限制性別類診療、檢查、用藥”篩查線索，追回醫(yī)?；稹?/span>
無疑，伴隨監(jiān)管力度加強+監(jiān)管技術升級，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的精準性和覆蓋率將得到更高維度的提升，2025年醫(yī)保飛檢效率將得到進一步革新。
各大醫(yī)院、機構以及醫(yī)生也可以通過大數(shù)據(jù)工具針對國家檢查的基金重點進行自查自糾，堵住過去可能欺詐騙保的漏洞，應對近在眼前的檢查行動。
