在鋪天蓋地的疫情新聞中，一則“用ECMO技術(shù)成功救治1新型肺炎患者”的信息讓人信心倍增。那么，被大家熱議的ECMO到底是何方神圣呢？

什么是ECMO？

ECMO，音譯為“葉克膜”，曾經(jīng)刷屏文章《流感下的北京中年》中的形容是：人工肺，醫(yī)學(xué)上叫體外膜肺，呼吸科ICU終端救命神器。

ECMO的全名是“Extracorporeal Membrane Oxygenation”，也就是體外膜肺氧合。體外膜式氧合，是指將血液由體內(nèi)引出，經(jīng)人工氧合器（又稱膜肺）氧合后，再回輸體內(nèi)的體外生命支持技術(shù)。ECMO本身不是治療手段，而是全部或部分替代心、肺功能，為全身各器官提供血流供應(yīng)，為心、肺恢復(fù)或進(jìn)一步的治療贏得時(shí)間。

1972年ECMO首次成功應(yīng)用于ARDS患者（急性呼吸窘迫綜合征）的救治。在這次治療中，體外循環(huán)維持了大約3天時(shí)間。這應(yīng)該算是ECMO技術(shù)的第一次露面。隨著這項(xiàng)技術(shù)的不斷改進(jìn)，逐漸成為一種安全有效的臨時(shí)保命手段。在過去數(shù)十年中，這項(xiàng)技術(shù)已成為常規(guī)治療方法無效時(shí)，挽救成人和兒童嚴(yán)重心肺功能障礙的必要措施，既往在甲型H1N1流感等重癥患者中已有使用經(jīng)驗(yàn)。

近年來廣泛用于各種原因?qū)е碌募毙院粑?、循環(huán)衰竭乃至心臟驟停的搶救性輔助治療。

ECMO，重新劃定生與死的界限

據(jù)河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診科的崔曉磊醫(yī)生介紹，ECMO目前均為進(jìn)口機(jī)器，醫(yī)院采購全套機(jī)器大概為150萬左右。ECMO機(jī)器是“科室至寶”，運(yùn)行起來一般需要4-5人的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，操作人員一般需要經(jīng)過三個(gè)月?？婆嘤?xùn)才能上崗。

提到ECMO性能，大部分跟這個(gè)家伙有過接觸的醫(yī)生都用“挺皮實(shí)”形容它，因?yàn)樗话闱闆r下不用維修，唯一的缺點(diǎn)就是“貴”。究竟有多貴呢？一套一次性耗材5萬左右，使用費(fèi)用各地區(qū)不同，北京地區(qū)150元/小時(shí)，河北地區(qū)110元/小時(shí)，且多數(shù)地區(qū)不在醫(yī)保范圍內(nèi)。為了避免病人之間交叉感染，每位病人有自己的一次性醫(yī)用管路，ECMO主機(jī)本身并不會(huì)接觸病人體液與血液。每次使用后，醫(yī)護(hù)人員都會(huì)用酒精棉片精心擦拭。

使用ECMO的患者，通常都會(huì)在大腿部最粗的股靜脈內(nèi)置入導(dǎo)管，把靜脈血引出，通過硅橡膠膜的氧合以及加溫等工序之后再泵回到另外一側(cè)的股動(dòng)脈或者頸內(nèi)靜脈中。該裝置最常用的接入方式有兩種：分別是V-V 模式和V-A模式。

ECMO的強(qiáng)大不是蓋的。比如兒童急性心衰，ECMO會(huì)輔助心臟完成心臟的大部分工作，大大減輕心臟負(fù)荷，提供復(fù)蘇機(jī)會(huì)。遇到心跳呼吸驟停的病人，ECMO會(huì)在輔助心臟的同時(shí)，保持身體組織器官，尤其大腦的供氧，減少患者在復(fù)蘇過程中出現(xiàn)腦缺氧損傷甚至腦死亡的風(fēng)險(xiǎn)。要是遇到急性肺損傷的病人，ECMO還可以完成肺臟的工作，在體外讓血液獲得氧氣。

在崔曉磊醫(yī)生的工作中，ECMO是個(gè)難得的好伙伴，因?yàn)樗然盍撕芏辔Ｖ夭∪?。不得不說，它重新界定了生與死的界限，ECMO是急診醫(yī)生搶救急危重癥患者的“終極武器”。

“高大上”的ECMO能幫人類“再活五百年”？

崔曉磊醫(yī)生指出，ECMO多應(yīng)用于循環(huán)支持、呼吸支持及替代體外循環(huán)。它有明顯的上機(jī)指征，在上機(jī)前要進(jìn)行謹(jǐn)慎專業(yè)地評(píng)估：患者的原發(fā)病是否可逆、愈后生存率、救治意義有多大。

對(duì)于明顯可見的多器官衰竭、嚴(yán)重出血、心臟畸形未矯正的患者來說，ECMO并不適合。

任何醫(yī)療技術(shù)都存在并發(fā)癥，ECMO也不例外。ECMO主要的并發(fā)癥有出血、血栓、感染、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能損害。長時(shí)間使用會(huì)增加血栓、感染、重要器官損害的風(fēng)險(xiǎn)，因此它依然只能作為一種短期的搶救措施。據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)體外生命支持專業(yè)委員會(huì)2018年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，呼吸ECMO住院成人患者的生存率是53.4%。

“萬一有一天，我自己或者自己的家人要用ECMO，我會(huì)進(jìn)行客觀地評(píng)估，既不做無謂的醫(yī)療資源浪費(fèi)，又能讓ECMO發(fā)揮最大的功效?！贝迺岳卺t(yī)生說。ECMO對(duì)挽救危重患者功不可沒，但它并非萬能，每一次開機(jī)都需要謹(jǐn)慎地評(píng)估和使用。

ECMO為何“普及難”？

開機(jī)的ECMO宛如一臺(tái)持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)的“碎鈔機(jī)”，并不是所有病人都用得起。2018年，ECMO在我國開展人群以成人為主，共3454例，占總例數(shù)的88%，兒童和新生兒分別為380例和89例。ECMO例數(shù)與中心數(shù)較多的省份基本為經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)。

2018年中國ECMO例數(shù)、中心數(shù)的地區(qū)分布

注：ECMO：體外膜氧合

ECMO是救治危重呼吸與循環(huán)衰竭患者的有力武器，可國內(nèi)僅有少數(shù)醫(yī)院具有較多ECMO使用的經(jīng)驗(yàn)和病例數(shù)量，為什么沒能廣泛應(yīng)用臨床呢？

一是成本問題，業(yè)內(nèi)有句俗話叫：“ECMO一響，黃金千萬兩。”也就是說，ECMO的使用成本非常高。ECMO一套一次性耗材5萬左右，轉(zhuǎn)機(jī)費(fèi)用各地區(qū)不同，北京地區(qū)150元/小時(shí)，河北地區(qū)110元/小時(shí)，這個(gè)價(jià)格對(duì)于普通患者而言，成本過高。

崔曉磊醫(yī)生表示，在使用ECMO前，醫(yī)生會(huì)和家屬詳細(xì)溝通術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及醫(yī)療費(fèi)用。只要是家庭條件可以，大部分患者家屬都會(huì)接受給患者使用ECMO。

二是增加醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。如果是患者直接死亡，家屬不需要支出昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，家屬內(nèi)心尚可接受。一旦ECMO介入，加上ICU維持生命的費(fèi)用，動(dòng)輒數(shù)十萬的支出對(duì)一些家庭意味著“家破人亡”和“人財(cái)兩空”，家屬心理極易失衡，引發(fā)醫(yī)患矛盾，造成醫(yī)療糾紛。當(dāng)然，作為“又新又貴”的儀器，使用ECMO后出現(xiàn)出血、栓塞、肢端壞死等并發(fā)癥的情況也并不少見。

在開展ECMO初期，崔曉磊醫(yī)生也曾擔(dān)心過醫(yī)療糾紛問題。但是后來他發(fā)現(xiàn)，一般病人家屬都會(huì)有一定的心理預(yù)期。選擇上ECMO，一定是因?yàn)槠渌委煼椒ǘ紱]有效果。他所在的醫(yī)院至今總共已開展60多例ECMO，目前沒有發(fā)生過醫(yī)療糾紛?！拔Ｖ匕Y醫(yī)生一定要做好溝通問題，將潛在風(fēng)險(xiǎn)及成本都要告知?！贝迺岳谡f。

三是倫理問題，醫(yī)生能否決定一個(gè)人的生死？醫(yī)生是人不是神，他們都是根據(jù)醫(yī)學(xué)手段來操作ECMO，可總有一部分患者受益小，生存率小，這時(shí)候要不要去救他？搶救一個(gè)病人，需要很多醫(yī)療資源，醫(yī)生是不是每個(gè)病人都要去試？小概率的病人醫(yī)生就不該去搶救了嗎？醫(yī)生在救治病人的同時(shí)，是否也需衡量評(píng)估患者家屬的經(jīng)濟(jì)承受能力？

“醫(yī)生一定是面對(duì)生死拷問最多的人，我們最需要的其實(shí)就是客觀冷靜地評(píng)估，考慮患者的原發(fā)病是否可逆、愈后生存率、救治意義有多大。青壯年得了心肌炎、心肌梗死我們一定會(huì)建議使用ECMO，但是遇到大面積腦梗塞的患者，我們就不會(huì)提出這類建議，因?yàn)檫@些損傷是不可逆的，患者的生存質(zhì)量也差。”作為一名急診科醫(yī)生，崔曉磊醫(yī)生對(duì)患者的生存質(zhì)量及救治意義非常關(guān)注?！拔覀兌急仨毥邮?，醫(yī)學(xué)有自身的局限性。”

四是醫(yī)院及科室的投入大。ECMO是一項(xiàng)高投入、高并發(fā)癥的治療技術(shù)，不可能單靠一兩個(gè)人發(fā)展起來，對(duì)管理團(tuán)隊(duì)的綜合技術(shù)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力要求很高。組建一支成熟的、經(jīng)驗(yàn)豐富的ECMO團(tuán)隊(duì)不僅僅需要硬件上的支持，更需要軟件上不斷學(xué)習(xí)、培訓(xùn)以及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累。醫(yī)院及科室需要投入大量人力物力才能組建一支高效的ECMO團(tuán)隊(duì)。

ECMO代表著一家醫(yī)院、一個(gè)地區(qū)危重患者救治的最高水平。期待有一天，醫(yī)生和技術(shù)人員可以更好地完善ECMO技術(shù)，給更多患者活下去的希望。

參考資料：

鐘鳴：國內(nèi)ECMO使用現(xiàn)狀

中國青年報(bào)：武漢大學(xué)中南醫(yī)院用ECMO技術(shù)成功救治一名新型冠狀病毒肺炎重癥患者

瀟湘晨報(bào)：《武漢ICU主任萬字口述：患者1小時(shí)住滿一病區(qū)，因恐慌到醫(yī)院排隊(duì)沒必要》

2018中國體外生命支持情況調(diào)查分析