“ECMO一響，黃金千萬(wàn)兩。”這是很多人對(duì)ECMO的第一個(gè)認(rèn)知。

新冠肺炎疫情來(lái)襲，ECMO屢屢出現(xiàn)在急救場(chǎng)景中，進(jìn)入公眾視線。

李文亮醫(yī)生不幸去世，彌留之際，ECMO成為最后的期待；令人唏噓的黃岡孕婦，因ECMO治療費(fèi)用過(guò)高，不得不放棄治療；往前的1月22日，湖北省首次成功運(yùn)用ECMO，救治了一位新冠肺炎患者。

能救命、有奇效、異常昂貴，這是ECMO的常見(jiàn)標(biāo)簽。在諸多臨床故事中，ECMO又使病患家屬陷入兩難，情感上給予希望，經(jīng)濟(jì)上使人崩潰。當(dāng)下疫情洶洶，救命的ECMO，全國(guó)存量只有400臺(tái)（不計(jì)港澳臺(tái)），相關(guān)各方正努力協(xié)調(diào)，支援湖北。

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救命的ECMO是什么？

——人工心肺，體外輔助

ECMO的全稱為Extracorporeal Membrane Oxygenation，體外膜肺氧合，即俗稱的人工心肺機(jī)、“葉克膜”，是現(xiàn)有體外循環(huán)技術(shù)中的王者，常適用開(kāi)胸手術(shù)，心臟停跳時(shí)，患者需要一個(gè)能在體外形成生命循環(huán)的系統(tǒng)，代替其進(jìn)行心肺功能的體外循環(huán)。

一套ECMO系統(tǒng)包括哪些設(shè)備？

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院體外循環(huán)中心科室主任吉冰洋向《21CBR》記者介紹，該系統(tǒng)主要包括血液驅(qū)動(dòng)泵（通常為離心泵）及匹配的一次性耗材，耗材有血液管路（套包）、膜式氧合器、泵頭、插管（用以血液引流和回輸）及各類接頭等。

此外，輔助設(shè)備有調(diào)節(jié)體溫的變溫水箱、調(diào)節(jié)氧濃度的空氧混合儀，以及血氧飽和度、壓力、溫度傳感器等監(jiān)測(cè)設(shè)備。

ECMO的運(yùn)行邏輯，就是通過(guò)血泵代替心臟，膜肺代替肺，將血液持續(xù)運(yùn)輸?shù)饺梭w，維持各個(gè)器官運(yùn)轉(zhuǎn)，維持生命。相比其他體外循環(huán)產(chǎn)品，能對(duì)心肺功能衰竭的患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間心肺支持，為治療和恢復(fù)提供更長(zhǎng)時(shí)間。

此次新冠肺炎治療中，ECMO出鏡率高。負(fù)責(zé)某品牌ECMO市場(chǎng)推廣的孫凱向《21CBR》記者解釋，早期國(guó)內(nèi)對(duì)于ECMO的認(rèn)知有限，應(yīng)用集中在心源性疾病，現(xiàn)轉(zhuǎn)而拓展到重癥和呼吸領(lǐng)域。

特別是2009年，H1N1禽流感席卷全球，ECMO表現(xiàn)驚艷：《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）一篇文獻(xiàn)的結(jié)果顯示，使用ECMO的68個(gè)重癥患者，高比例（71%，48名）恢復(fù)，脫離ICU；采用ECMO之前，這些病患在傳統(tǒng)機(jī)械通氣時(shí)，產(chǎn)生部分肺功能損傷。

其后，類似心肌炎治療、中毒患者搶救、危重患者的轉(zhuǎn)移等場(chǎng)景中，ECMO身影多了起來(lái)。吉冰洋介紹，作為一種短中期支持手段，臨床上一般循環(huán)支持時(shí)間在一周左右，呼吸支持需要時(shí)間更長(zhǎng)些，多在兩周甚至更長(zhǎng)，國(guó)內(nèi)也有維持100天以上的成功案例。

不過(guò)，ECMO并非救命神器。

吉冰洋 向 《21CBR》強(qiáng)調(diào)，其為患者心肺功能的恢復(fù)提供時(shí)間，使用過(guò)程中，可能會(huì)發(fā)生相關(guān)的意外和并發(fā)癥，包括出血、血栓、感染、肢端缺血、多器官功能衰竭等，嚴(yán)重者甚至危及生命。

愈后要視各器官功能恢復(fù)的情況，成功撤機(jī)后，也可能因感染、肝腎功能衰竭等，需要接受進(jìn)一步治療。這需要ECMO團(tuán)隊(duì)建立一系列規(guī)范流程，加強(qiáng)觀察和護(hù)理，盡量減少并發(fā)癥。

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ECMO到底多貴？

——開(kāi)機(jī)6萬(wàn)，一天1-2萬(wàn)

ECMO非常昂貴，即在產(chǎn)品，也在場(chǎng)景。

作為一線臨床專家，吉冰洋坦承，考慮病人病情的危重性及ECMO系統(tǒng)的復(fù)雜性，國(guó)際體外生命支持組織（ELSO）建議，ECMO中心應(yīng)建在具有較高醫(yī)療水平的ICU，“臨床使用時(shí)，一般也是三級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)行采購(gòu)，他們多建有重癥監(jiān)護(hù)，急診且救治心肺危重病人較多，也有少數(shù)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)二級(jí)甲等以上單位采購(gòu)。”

ECMO常在重癥治療和ICU中露臉，被看作目前能用的終極手段，是和死神之間最后一道防線?！暗竭@份上，就是用錢來(lái)?yè)Q取生存機(jī)會(huì)了?！睂O凱直言。

就產(chǎn)品本身，傳統(tǒng)床旁使用的ECMO，采購(gòu)價(jià)格大概100多萬(wàn)元，移動(dòng)設(shè)備價(jià)格更高些，并不屬于昂貴的醫(yī)療設(shè)備，然而專用耗材昂貴。

傳統(tǒng)的體外循環(huán)用膜肺，進(jìn)口產(chǎn)品單價(jià)約5000元左右，且大部分耗材基本實(shí)現(xiàn)國(guó)產(chǎn)化；ECMO所用的膜肺以及其他耗材，需要生物相容性的涂層技術(shù)，避免血液脫離體外長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)行產(chǎn)生血栓，不產(chǎn)生血漿滲漏，材料會(huì)貴很多，且全部依賴進(jìn)口。

全國(guó)范圍內(nèi)，ECMO品牌主要有三家，分別是美國(guó)美敦力、德國(guó)索林和德國(guó)邁維柯。

在國(guó)內(nèi)，ECMO基本都是極危重的患者使用，上了ECMO后無(wú)法短期脫離ICU，花費(fèi)自然高。

“我們常說(shuō)的啟動(dòng)4-6萬(wàn)，啟動(dòng)費(fèi)用指的主要是一個(gè)套包的耗材費(fèi)用，其中包含離心泵頭、管道和膜肺。套包是可以持續(xù)使用的，每天1-2萬(wàn)的費(fèi)用，主要是ICU、用藥、監(jiān)測(cè)設(shè)備的費(fèi)用。”

孫凱透露，實(shí)際臨床上，具體情況差異很大，最理想的是有十幾萬(wàn)就能撤機(jī)，可實(shí)際平均花銷要高出不少。

比如，昂貴的套包使用天數(shù)不定，一旦出現(xiàn)血栓或血漿滲漏等情況，可能要重新?lián)Q一整個(gè)套包，有些臨床才數(shù)天，就會(huì)出現(xiàn)血栓，必須更換套包，孫凱解釋，患者常臆測(cè)更換是醫(yī)院希望多收費(fèi)，其實(shí)院方不希望出現(xiàn)問(wèn)題，只是現(xiàn)有技術(shù)無(wú)法避免。

上了ECMO，要全員全線支持，這又是一筆費(fèi)用。比如ECMO要血液抗凝，可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)因?yàn)樗闹嘧⒉患?，有截肢風(fēng)險(xiǎn)，如果腦部保護(hù)不夠，患者會(huì)有腦損傷，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)必須24小時(shí)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，一旦有意外，快速?zèng)Q策治療方案。

即便如此，中國(guó)ECMO的使用價(jià)格，在全球仍然相對(duì)較低。有研究統(tǒng)計(jì)了加拿大安大略省550個(gè)病人的ECMO花銷，平均為130157加元（約68萬(wàn)元人民幣），最低58645加元（約30萬(wàn)元人民幣），最高則是240763加元（約126萬(wàn)元人民幣）。

這要?dú)w功于國(guó)內(nèi)低廉的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格以及醫(yī)務(wù)人員的付出。

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疫情當(dāng)前，為何緊缺？

——國(guó)內(nèi)存量約400臺(tái)左右

本次新冠肺炎，ECMO頻繁出現(xiàn)在救治場(chǎng)景，重癥患者尤其亟需。

只是，全球疫情前，ECMO一機(jī)難求。此前有消息稱，已有品牌援鄂81臺(tái)ECMO，實(shí)際只是81套ECMO耗材包。

疫情當(dāng)前，ECMO捉襟見(jiàn)肘。緊缺狀況類似口罩，平時(shí)用量不大，關(guān)鍵時(shí)刻不夠。

吉冰洋告訴記者，ECMO設(shè)備在歐美日等應(yīng)用早，存量大，國(guó)內(nèi)由于開(kāi)展ECMO時(shí)間較短，目前全國(guó)存量約400臺(tái)（不計(jì)港澳臺(tái)）左右，國(guó)內(nèi)市場(chǎng)體量只有2億左右。

如此少的存量，癥結(jié)在ECMO市場(chǎng)大門尚未叩開(kāi)。

“廠家將ECMO看作是整個(gè)體外循環(huán)市場(chǎng)的一部分。2018年，大陸體外循環(huán)手術(shù)量為170444例，ECMO僅有2655例，這還是相對(duì)2017年增長(zhǎng)33%的結(jié)果，ECMO市場(chǎng)僅僅是傳統(tǒng)市場(chǎng)的一個(gè)零頭?！睂O凱表示，即便考慮統(tǒng)計(jì)遺漏，也不過(guò)約3900多次。

這與現(xiàn)有制度設(shè)計(jì)相關(guān)，在支付層面，昂貴的ECMO并沒(méi)有納入大陸的醫(yī)保，而臺(tái)灣一省一年ECMO手術(shù)超過(guò)3000例，即與醫(yī)保報(bào)銷開(kāi)支有關(guān)。

推廣難也受限于難度系數(shù)。

ECMO同時(shí)是一門醫(yī)療技術(shù)，操作管理要求非常高，有一個(gè)學(xué)習(xí)曲線和過(guò)程，早期局限心臟外科，這也是廠商服務(wù)的重心，向呼吸、重癥等科室推廣，團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)、磨合和管理是全新起步。

此外，ECMO還要組織專業(yè)團(tuán)隊(duì)予以支持，一般需要有心臟外科或大血管外科，體外循環(huán)、心臟重癥、呼吸重癥等專業(yè)支持，并集結(jié)超聲、影像、檢驗(yàn)等多個(gè)專業(yè)參與。

孫凱解釋，即便搭建團(tuán)隊(duì)，使用初期，依舊伴隨各種問(wèn)題和失敗率，患者和其他科室的質(zhì)疑在所難免，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)壓力極大，“統(tǒng)計(jì)表上，1%的成功率差異，實(shí)際都是一條生命。”上不上ECMO的醫(yī)療抉擇，必須萬(wàn)分謹(jǐn)慎。

據(jù)介紹，在發(fā)達(dá)國(guó)家，2/3的ECMO應(yīng)用在嬰幼兒上，國(guó)內(nèi)類似案例并不多，即與國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境有關(guān)，畢竟對(duì)普通患者，ECMO都要再三權(quán)衡，更別說(shuō)兒童了。

“ECMO的應(yīng)用現(xiàn)在有個(gè)悖論，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)很明顯，上得早，治愈率高、花費(fèi)低，實(shí)際情況是，ECMO淪為最后救急的唯一方法?！?/span>

根據(jù)孫凱的觀察，國(guó)內(nèi)頂尖的ECMO中心和國(guó)際差距已經(jīng)不大，制約還是在產(chǎn)品普及與認(rèn)知上。要使ECMO發(fā)揮好“救命稻草”的作用，必須給予醫(yī)護(hù)人員足夠的信任和尊重。

現(xiàn)在，湖北的狀況已是“軍情如火”。有相關(guān)品牌方告訴《21CBR》記者，正不斷在全球范圍調(diào)貨，支援湖北。ECMO沒(méi)有救回李文亮，依然能為許多患者帶來(lái)希望。