新型冠狀病毒肺炎疫情下中美醫(yī)療器械應(yīng)急監(jiān)管的思考

???自從上世紀(jì)40年代末以來(lái)，國(guó)內(nèi)外的突發(fā)公共衛(wèi)生事件偶有發(fā)生，如禽流感、SARS、MERS-CoV、埃博拉病毒病、寨卡病毒病，以及目前已進(jìn)入全球大流行的新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）等，給人民的健康造成極大威脅，對(duì)國(guó)家經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展帶來(lái)不同程度的損失。應(yīng)急管理是政府的重要職責(zé)，是實(shí)現(xiàn)治理體系現(xiàn)代化的重要內(nèi)容。
??美國(guó)的應(yīng)急管理體系建立較早且比較完善，我國(guó)從2003年SARS以來(lái)也逐步建立了相應(yīng)的應(yīng)急管理體系。下文將對(duì)中美兩國(guó)醫(yī)療器械應(yīng)急管理體系和審批流程進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹，同時(shí)比對(duì)其二者的異同點(diǎn)，對(duì)我國(guó)應(yīng)對(duì)突發(fā)共公衛(wèi)生事件的應(yīng)急監(jiān)管提供參考。
??一、美國(guó)應(yīng)急醫(yī)療管理體系
??美國(guó)突發(fā)公共事件的應(yīng)急體系以一系列突發(fā)公共事件應(yīng)急處理法律體系為基礎(chǔ)，可分為聯(lián)邦、州及地方三級(jí)響應(yīng)，民間不同領(lǐng)域的應(yīng)急計(jì)劃和預(yù)案也被納入其中。在聯(lián)邦層面，成立于1979年的聯(lián)邦緊急事務(wù)管理署（FEMA）是美聯(lián)邦政府應(yīng)急管理的核心協(xié)調(diào)決策機(jī)構(gòu)。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）的應(yīng)急準(zhǔn)備與響應(yīng)體系包括了風(fēng)險(xiǎn)管理、應(yīng)急準(zhǔn)備、應(yīng)急響應(yīng)及全國(guó)突發(fā)事件管理系統(tǒng)的實(shí)施。FDA于2010年8月啟動(dòng)的醫(yī)療對(duì)策計(jì)劃（medical countermeasures initiative, MCMi），旨在協(xié)調(diào)應(yīng)急醫(yī)療產(chǎn)品（medical countermeasures, MCMs）的開(kāi)發(fā)、儲(chǔ)備和應(yīng)急響應(yīng),以應(yīng)對(duì)化學(xué)、生物、放射、核物質(zhì)(CBRN)和新發(fā)疾病的威脅，在本次疫情中通過(guò)應(yīng)急使用授權(quán)等方式滿(mǎn)足應(yīng)急醫(yī)療產(chǎn)品的需求。
??（一）醫(yī)療產(chǎn)品應(yīng)急管理
??1.應(yīng)急醫(yī)療產(chǎn)品（medical countermeasures，MCMs）
??應(yīng)急醫(yī)療產(chǎn)品（medical countermeasures），簡(jiǎn)稱(chēng)為MCMs，是由FDA監(jiān)管的生物制劑、藥品、醫(yī)療器械（包括體外診斷產(chǎn)品）、個(gè)人防護(hù)產(chǎn)品等產(chǎn)品，以應(yīng)對(duì)因化學(xué)、生物、輻射或核物質(zhì)（CBRN）造成的恐怖襲擊或者自然界新發(fā)疾病引起的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。此類(lèi)產(chǎn)品可用于診斷、預(yù)防或者治療，以保障在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中有充足的醫(yī)藥供應(yīng)和儲(chǔ)備。
??2.應(yīng)急使用授權(quán)（Emergency Use Authorization，EUA）
??根據(jù)《聯(lián)邦食品、藥品和化妝品法》（FD＆C 法案）第564 條（21 USC 360bbb-3），當(dāng)美國(guó)衛(wèi)生和公共服務(wù)部（HealthandHuman，HHS）宣布進(jìn)入緊急狀態(tài)并啟動(dòng)應(yīng)急使用授權(quán)時(shí)，F(xiàn)DA可以通過(guò)應(yīng)急使用授權(quán)（Emergency Use Authorization， EUA）方式授權(quán)使用未經(jīng)上市批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械或者生物制品，或超預(yù)期用途使用已獲批上市醫(yī)療產(chǎn)品，從而診斷、治療或預(yù)防由CBRN或新發(fā)傳染病引起的嚴(yán)重或危及生命的疾病或狀況（需無(wú)上市可替代醫(yī)療產(chǎn)品或已上市產(chǎn)品無(wú)相應(yīng)適用范圍）。
??2.1 EUA的申請(qǐng)
??申請(qǐng)者可在正式提交EUA申請(qǐng)前或者HHS宣布EUA生效前提交pre-EUA申請(qǐng)，早期充分溝通交流，有助于申請(qǐng)者更完整地提出EUA申請(qǐng)，并有助于FDA更好地評(píng)估EUA申報(bào)產(chǎn)品。FDA可在應(yīng)急事件發(fā)生過(guò)程中或發(fā)生前簽發(fā)EUA，以供疫情到來(lái)之時(shí)直接應(yīng)急使用。政府部門(mén)和企業(yè)均可提交EUA的申請(qǐng)。此外，供應(yīng)急使用的實(shí)驗(yàn)室自建檢測(cè)（laboratory developed test, LDT）需獲得EUA授權(quán)。
??2.2 EUA審批流程
??EUA審批流程包括簽發(fā)、修訂、終止或撤銷(xiāo)，如圖1所示。當(dāng)衛(wèi)生部部長(zhǎng)宣布EUA適用情形終止或者已授權(quán)EUA不再符合簽發(fā)要求、條件或其他情形時(shí)，EUA終止或撤銷(xiāo)，不應(yīng)繼續(xù)使用。

圖1. EUA的簽發(fā)流程

??申請(qǐng)者提交EUA申請(qǐng)時(shí)，需包含相關(guān)綜述資料、安全信息、有效性數(shù)據(jù)、其他數(shù)據(jù)及風(fēng)險(xiǎn)獲益分析。FDA綜合考慮各種因素確定申請(qǐng)優(yōu)先級(jí)。FDA與HHS和其他相關(guān)政府部門(mén)隨時(shí)保持溝通協(xié)作，綜合評(píng)估EUA是否符合簽發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)包括：嚴(yán)重或危及生命的疾病或狀況、有效性證據(jù)、風(fēng)險(xiǎn)獲益分析、沒(méi)有可替代品。FDA在為IVD產(chǎn)品簽發(fā)EUA時(shí)，需明確該檢測(cè)是即時(shí)檢測(cè)（point-of-care test，POCT）還是僅能在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。這種分類(lèi)主要考慮產(chǎn)品是否有益于保護(hù)公眾健康，獲益應(yīng)大于風(fēng)險(xiǎn)。
??（二）美國(guó)FDA在新冠肺炎疫情中的應(yīng)急管理
??2020年1月27日，針對(duì)爆發(fā)的新冠肺炎，F(xiàn)DA宣布將采取行動(dòng)，推動(dòng)制定針對(duì)新冠病毒對(duì)公共衛(wèi)生威脅的對(duì)策,并將與其它聯(lián)邦機(jī)構(gòu)、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)商、國(guó)際合作伙伴和全球監(jiān)管機(jī)構(gòu)合作，加快開(kāi)發(fā)和提供診斷、治療、減輕和預(yù)防疫情所需的醫(yī)療產(chǎn)品。在2020年2月4日美國(guó)衛(wèi)生部部長(zhǎng)宣布進(jìn)入突發(fā)公共衛(wèi)生緊急狀態(tài)，并宣布可對(duì)新冠病毒體外診斷產(chǎn)品進(jìn)行EUA授權(quán)，于3月2日宣布對(duì)個(gè)人呼吸防護(hù)設(shè)備可進(jìn)行EUA授權(quán)，并依據(jù) FD&C Act 564節(jié)對(duì)經(jīng)美國(guó)國(guó)家職業(yè)安全衛(wèi)生研究所(NIOSH)批準(zhǔn)的口罩進(jìn)行了應(yīng)急使用授權(quán)。此外，HHS于3月24日宣布對(duì)COVID-19爆發(fā)期間短缺的醫(yī)療器械可以進(jìn)行EUA授權(quán)（包括作為醫(yī)療器械使用的可替代產(chǎn)品）。
??對(duì)于疫情急需的IVD檢測(cè)試劑，F(xiàn)DA首先對(duì)美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）開(kāi)發(fā)的SARS-CoV-2核酸檢測(cè)試劑進(jìn)行了EUA應(yīng)急使用授權(quán)，隨著疫情的進(jìn)展，為了快速增強(qiáng)新冠病毒檢測(cè)能力，F(xiàn)DA于2020年2月29日發(fā)布了依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室促進(jìn)法案修正案（Clinical Laboratory Improvement Amendments，CLIA）認(rèn)證的可開(kāi)展高度復(fù)雜試驗(yàn)的臨床實(shí)驗(yàn)室在EUA申請(qǐng)前開(kāi)展新冠病毒檢測(cè)的指南，用以指導(dǎo)臨床試驗(yàn)室對(duì)SARS-CoV-2檢測(cè)的臨床性能驗(yàn)證和EUA申請(qǐng)，要求其在完成驗(yàn)證并告知FDA后15個(gè)工作日內(nèi)提交EUA申請(qǐng)。企業(yè)開(kāi)發(fā)的新冠病毒檢測(cè)試劑性能驗(yàn)證可參考該指南。IVD生產(chǎn)企業(yè)和CLIA臨床實(shí)驗(yàn)室均需提交EUA申請(qǐng)。為了加快實(shí)驗(yàn)室和企業(yè)開(kāi)發(fā)的新冠病毒檢測(cè)試劑應(yīng)用于新冠疫情，F(xiàn)DA于2020年3月16日、5月4日和 5月11日更新了在公共健康危機(jī)期間新型冠狀病毒檢測(cè)指南，對(duì)開(kāi)發(fā)和使用需在高復(fù)雜度實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)的新冠病毒檢測(cè)試劑和血清學(xué)檢測(cè)試劑的實(shí)驗(yàn)室和生產(chǎn)企業(yè)提供EUA申請(qǐng)以及非EUA申請(qǐng)兩條途徑，以加速并擴(kuò)大新冠病毒檢測(cè)試劑的可及性。此外FDA根據(jù)疫情的動(dòng)態(tài)情況不斷發(fā)布或者更新相應(yīng)指南以加速滿(mǎn)足防控疫情所需醫(yī)療產(chǎn)品。截至2020年5月12日，F(xiàn)DA以EUA方式共授權(quán)了93個(gè)針對(duì)SARS-CoV-2檢測(cè)試劑，其中包括12個(gè)抗體檢測(cè)和1個(gè)抗原檢測(cè)試劑。
??二、中國(guó)應(yīng)急醫(yī)療管理體系
??（一）中國(guó)應(yīng)急管理體系
??自從2003年SARS事件以后,我國(guó)便成立了“一案三制”的應(yīng)急體系,建立了應(yīng)急監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)和以國(guó)務(wù)院統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、各部門(mén)協(xié)同的管理模式,并發(fā)布了多項(xiàng)相關(guān)法律法規(guī)。
??2009年，原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布了《醫(yī)療器械應(yīng)急審批程序》。該程序適用于突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急情況，且在我國(guó)境內(nèi)尚無(wú)同類(lèi)產(chǎn)品上市，或雖在我國(guó)境內(nèi)已有同類(lèi)產(chǎn)品上市，但產(chǎn)品供應(yīng)不能滿(mǎn)足突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理的需要，并經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局確認(rèn)的醫(yī)療器械的審批。
??（二）在新冠肺炎疫情中的應(yīng)急管理
??在應(yīng)對(duì)2019新冠肺炎疫情過(guò)程中，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局緊急開(kāi)辟了藥品醫(yī)療器械應(yīng)急審批的綠色通道，器審中心迅速成立應(yīng)急小組，對(duì)于提出申請(qǐng)的企業(yè)，經(jīng)過(guò)專(zhuān)家組的審核和專(zhuān)業(yè)技術(shù)評(píng)估等程序確認(rèn)后可以納入應(yīng)急審批。采取提前介入、技術(shù)審評(píng)、注冊(cè)檢驗(yàn)、體系核查與生產(chǎn)許可同步開(kāi)展的方式，在確保安全和有效的基礎(chǔ)上,加快審評(píng)審批工作。同時(shí)器審中心及時(shí)發(fā)布相關(guān)指導(dǎo)原則明確審評(píng)要點(diǎn)，如《2019新型冠狀病毒核酸檢測(cè)試劑注冊(cè)技術(shù)審評(píng)要點(diǎn)》《2019新型冠狀病毒抗原/抗體檢測(cè)試劑注冊(cè)技術(shù)審評(píng)要點(diǎn)（試行）》《肺炎CT影像輔助分診與評(píng)估軟件審評(píng)要點(diǎn)（試行）》等。在本次新冠病毒疫情防控過(guò)程中，2019年實(shí)施的醫(yī)療器械注冊(cè)電子申報(bào)信息化系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)eRPS系統(tǒng)）也發(fā)揮了重要作用。
??截至2020年6月12日，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局共批準(zhǔn)新型冠狀病毒檢測(cè)試劑42個(gè)（其中核酸類(lèi)和抗體類(lèi)檢測(cè)試劑22，抗體檢測(cè)試劑20個(gè))，儀器設(shè)備5個(gè)，軟件產(chǎn)品1個(gè)，輔料產(chǎn)品3個(gè)，為疫情防控需要提供了有力保障。國(guó)家藥品監(jiān)督管理局對(duì)已批準(zhǔn)的應(yīng)急產(chǎn)品也加強(qiáng)了上市后的監(jiān)管，密切關(guān)注上市后的反應(yīng)，并及時(shí)采取相應(yīng)措施。
??三、中美醫(yī)療器械應(yīng)急管理流程比較
??中國(guó)的醫(yī)療器械應(yīng)急審批流程與美國(guó)的EUA授權(quán)均是為應(yīng)對(duì)突發(fā)重大事件建立的特殊審評(píng)制度，兩者既有相似之處，亦有不同，詳見(jiàn)表1。

表1.中美醫(yī)療產(chǎn)品應(yīng)急審批流程比較

??四、對(duì)我國(guó)醫(yī)療器械應(yīng)急管理的啟示
??（一）進(jìn)一步完善應(yīng)急管理相關(guān)政策
??FDA應(yīng)對(duì)因化學(xué)、生物、輻射、核威脅及新發(fā)傳染病對(duì)公眾造成的重大威脅的應(yīng)急管理政策，注重構(gòu)建系統(tǒng)的應(yīng)急管理法律體系。我國(guó)具有政府統(tǒng)籌管理，集中力量辦大事的優(yōu)勢(shì)，能夠短期協(xié)調(diào)全國(guó)力量，調(diào)動(dòng)大量資源應(yīng)對(duì)突發(fā)事件，在應(yīng)對(duì)新冠疫情中取得顯著成效。目前國(guó)家藥監(jiān)局已設(shè)立了醫(yī)療器械創(chuàng)新、優(yōu)先、應(yīng)急審評(píng)審批、附條件審批等特殊通道，結(jié)合相關(guān)法規(guī)和政策，基本可滿(mǎn)足我國(guó)面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，應(yīng)急醫(yī)療器械的快速審評(píng)審批途徑。
??通過(guò)總結(jié)國(guó)內(nèi)外在應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情中的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善應(yīng)急管理體系，將有助于增強(qiáng)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。同時(shí)可以考慮應(yīng)對(duì)還未發(fā)生的潛在重大威脅的應(yīng)急管理辦法，在符合一定條件下將應(yīng)急前置，最大程度減小突發(fā)公共衛(wèi)生事件對(duì)公眾和社會(huì)的影響。
??（二）獲益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估理念助力科學(xué)監(jiān)管
??FDA在進(jìn)行EUA的審評(píng)過(guò)程中會(huì)在評(píng)估產(chǎn)品已知或潛在的獲益和風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，考慮突發(fā)公共衛(wèi)生事件造成的危害，形成最后的獲益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估決定，獲益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估思想貫穿始終。在此次新冠疫情應(yīng)急審批過(guò)程中，器審中心也通過(guò)獲益-風(fēng)險(xiǎn)分析對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行了綜合分析，為最終做出審評(píng)決定提供重要依據(jù)。國(guó)家藥品監(jiān)督管理局近期發(fā)布的《醫(yī)療器械安全和性能的基本原則》也貫穿著獲益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的理念，為進(jìn)一步的科學(xué)監(jiān)管和科學(xué)審評(píng)奠定基礎(chǔ)。在常規(guī)審評(píng)和應(yīng)急審批中科學(xué)使用獲益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，對(duì)科學(xué)監(jiān)管、科學(xué)決策發(fā)揮著重要作用。
??（三）鼓勵(lì)創(chuàng)新，增強(qiáng)技術(shù)儲(chǔ)備
??在面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，重大威脅、醫(yī)療產(chǎn)品緊急需求的現(xiàn)狀和已批準(zhǔn)產(chǎn)品不足的矛盾需要在短時(shí)間內(nèi)解決。這就需要鼓勵(lì)各相關(guān)企業(yè)積極創(chuàng)新，生產(chǎn)企業(yè)或科研院所平時(shí)應(yīng)著重于加強(qiáng)相關(guān)領(lǐng)域的科學(xué)研究，掌握關(guān)鍵技術(shù)，確保在可能受到潛在威脅的領(lǐng)域能夠提前介入，形成更安全有效的生產(chǎn)和管理體系，增強(qiáng)技術(shù)和應(yīng)急儲(chǔ)備。
??（四）信息化管理
??從FDA網(wǎng)站，我們可以獲得EUA已獲批產(chǎn)品的相關(guān)信息及授權(quán)信內(nèi)容，并且對(duì)于應(yīng)急產(chǎn)品，還有對(duì)各試劑的性能比對(duì)信息以供臨床實(shí)驗(yàn)室及公眾參考。信息的公開(kāi)透明化以及方便的檢索系統(tǒng)有助于各部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公眾進(jìn)行合理判斷與使用。目前我國(guó)信息檢索系統(tǒng)以及內(nèi)容的完整性還有待完善。

參考文獻(xiàn)：
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[4] Guidance: Emergency Use Authorization of Medical Products and Related Authorities.
https://www.fda.gov/media/97321/download)
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