醫(yī)保監(jiān)管全面升級(jí)，大批醫(yī)院已被處理。
01
嚴(yán)查醫(yī)?；鹗Ч?/span>
大數(shù)據(jù)貫穿監(jiān)管鏈條
5月6日，中紀(jì)委官網(wǎng)發(fā)布《實(shí)踐故事丨從“人在跑”轉(zhuǎn)向“數(shù)在算”》，介紹江蘇省淮安市洪澤區(qū)紀(jì)委監(jiān)委醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管細(xì)節(jié)。
文中提到，該區(qū)紀(jì)委監(jiān)委持續(xù)深化整治醫(yī)療領(lǐng)域不正之風(fēng)和腐敗問題，“紀(jì)巡審”聯(lián)動(dòng)，大數(shù)據(jù)信息化賦能，嚴(yán)肅查處醫(yī)保基金失管背后的“責(zé)、風(fēng)、腐”問題。
此前，該區(qū)紀(jì)委監(jiān)委在監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)，部分鎮(zhèn)（街）衛(wèi)生院、敬老院舍近求遠(yuǎn)安排村居患者及五保老人到異地鄉(xiāng)鎮(zhèn)民營醫(yī)院就醫(yī)，該醫(yī)院是專科醫(yī)院，距洪澤城區(qū)40公里左右，醫(yī)療水平、醫(yī)療覆蓋范圍均有限，相較于本地醫(yī)院并無優(yōu)勢(shì)，卻吸收了該區(qū)大量病患，明顯存在問題。
該區(qū)紀(jì)委監(jiān)委依托職能部門數(shù)據(jù)平臺(tái)，對(duì)2015年以來困難群體、本地和異地醫(yī)保報(bào)銷、公立醫(yī)院門診及住院等數(shù)據(jù)進(jìn)行全面采集，開發(fā)異地就醫(yī)突出問題監(jiān)督模型，設(shè)定異常數(shù)據(jù)篩查比對(duì)規(guī)則，對(duì)“就醫(yī)、住院頻次”“醫(yī)療、報(bào)銷費(fèi)用”等關(guān)鍵數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、自動(dòng)預(yù)警、同頻監(jiān)管。截至目前，已留置3人，移送審查起訴5人。
大數(shù)據(jù)篩查是智能監(jiān)管的主要手段之一。2024年4月，國家醫(yī)保局召開醫(yī)療機(jī)構(gòu)座談會(huì)，首次提出“醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組”的概念，去年國家醫(yī)保局通過大數(shù)據(jù)模型篩選，公布了包括不合理的高住院率、空白的醫(yī)療影像資料、男女檢查項(xiàng)目混用等一系列典型案例。今年1月23日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組更好賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的通知》，要求各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組實(shí)現(xiàn)全面覆蓋。今年4月25日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展智能監(jiān)管改革試點(diǎn)的通知》，提出推動(dòng)全國醫(yī)保系統(tǒng)智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用成效提升，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，從源頭上減少使用醫(yī)保基金違法違規(guī)行為發(fā)生。依托大數(shù)據(jù)手段，以往隱蔽復(fù)雜的違法違規(guī)問題也能被接連揪出，醫(yī)療反腐的穿透性也將更為強(qiáng)勁。02
國家級(jí)、省級(jí)醫(yī)保飛檢協(xié)同發(fā)力，2025醫(yī)院大檢查正在全面推進(jìn)。近日，河北醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展2025年醫(yī)療保障基金省級(jí)飛行檢查工作的通知》，除接受國家飛行檢查的統(tǒng)籌區(qū)外，其余統(tǒng)籌區(qū)全部納入省級(jí)飛行檢查范圍。檢查內(nèi)容如下：從近期多地披露的信息來看，已有大批醫(yī)院已經(jīng)被處罰，具體包括退回醫(yī)?；鸷屠U納不菲的罰款。4月28日，重慶醫(yī)保局通報(bào)，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院（方大醫(yī)院）、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院等7家醫(yī)院，責(zé)令退回醫(yī)?；?span textstyle="" style="font-weight: bold;">共計(jì)7819292.47元，罰款共計(jì)13725493.83元。根據(jù)北京日?qǐng)?bào)消息，北京市醫(yī)保局公布4月醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政處罰決定，北京京北醫(yī)院等4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)因虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、協(xié)助冒名就醫(yī)等違法行為被罰款。此外，市醫(yī)保局還公布了2025年第一季度行政檢查結(jié)果，17家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在非現(xiàn)場(chǎng)檢查中被判定“不合格”。根據(jù)《2024年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》顯示，2024年全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)保基金275億元，查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)2008家。從開年以來國家釋放的信號(hào)來看，2025年醫(yī)保監(jiān)管的力度只增不減。4月3日，國家醫(yī)保局等9部門召開工作部署推進(jìn)會(huì)，會(huì)上提出要緊盯醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理涉及的重點(diǎn)對(duì)象和重點(diǎn)問題，開展全鏈條打擊治理，推動(dòng)形成高壓態(tài)勢(shì)。此外，“嚴(yán)格醫(yī)?；鸨O(jiān)管”被正式寫入2025年政府工作報(bào)告，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議也于近期討論《中華人民共和國醫(yī)療保障法（草案）》。根據(jù)新華社報(bào)道，會(huì)議指出要加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，健全監(jiān)督檢查機(jī)制，嚴(yán)厲打擊虛假診療、虛假購藥等欺詐騙保行為。從國家定調(diào)到全鏈條治理再到罰款震懾，醫(yī)保監(jiān)管已形成嚴(yán)密的檢查大網(wǎng)。且在智能化手段的加持下，監(jiān)管顆粒度全面細(xì)化升級(jí)，欺詐騙保以及背后相關(guān)腐敗終將難以為繼。
