醫(yī)械創(chuàng)新資訊
醫(yī)療反腐風(fēng)暴再次來臨，這一次史無前例的猛烈。
一個月之前，7月21日，國家衛(wèi)健委等十部門聯(lián)合召開會議，部署開展為期一年的全國醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作；一周后的7月28日，紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)配合開展全國醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作動員部署視頻會議在北京召開。
截至8月12日，已經(jīng)有至少175位醫(yī)院院長、書記被查。醫(yī)生群體灰色收入鏈條上，醫(yī)藥代表、銷售費用高的藥企，牽涉其中：醫(yī)院嚴(yán)禁醫(yī)藥代表入內(nèi)，藥企解散工作群，學(xué)術(shù)會議停辦……醫(yī)院各個科室的氛圍異常緊張，科主任們一周召集好幾次會議，讓醫(yī)生退掉講課費等“灰色收入”。
這次醫(yī)療反腐的核心問題，依舊是有關(guān)醫(yī)生薪酬的灰色地帶。上升到反腐的程度，是對醫(yī)生群體灰色收入最嚴(yán)重的殺手锏。而在之前的醫(yī)療改革中，藥品和器械領(lǐng)域的帶量采購、DRG/DIP的實施、醫(yī)保飛檢，也早已為醫(yī)生薪酬的灰色空間擠掉了一些水份。
各方對醫(yī)生薪酬灰色地帶的認(rèn)定，已是共識：藥品器械回扣；不合理的講課費……但醫(yī)生的陽光收入究竟多少是合理的？這個問題，卻遲遲難以達(dá)成共識。而醫(yī)療反腐最根本的問題，就是醫(yī)生的薪酬問題，而醫(yī)生的薪酬改革，卻是最艱難的改革之一。
自2006年，《衛(wèi)生事業(yè)單位貫徹<事業(yè)單位工作人員收入分配制度改革方案>的實施意見》發(fā)布，將崗位、績效工資制度確立為公立醫(yī)院基本工資制度以來，至今為止15年，公立醫(yī)院的薪酬制度并未變過。
一直到兩年前的8月27日晚，國家衛(wèi)健委官網(wǎng)正式發(fā)布《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》（下文稱《指導(dǎo)意見》）。
《指導(dǎo)意見》的出臺，為醫(yī)生的薪酬改革提供了大的指導(dǎo)方向，但最終落實到具體措施，依舊是一條漫長的路。
下文回顧了過去十二年，公立醫(yī)院薪酬改革的一段艱難歷程。
正文：
2021年8月27日，一個極其普通的周五傍晚，這是開始沉浸于周末的人們，一周里最不關(guān)注“新聞”的時刻。而選擇在此刻發(fā)布的文件，往往意義重大。
8月27日晚，國家衛(wèi)健委官網(wǎng)正式發(fā)布《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》（下文稱《指導(dǎo)意見》）。參與部門有五個：人社部（牽頭部門）、財政部、衛(wèi)健委、醫(yī)保局和中醫(yī)藥管理局——囊括了參與新醫(yī)改12年的所有部門。
一個研究醫(yī)改多年的地方衛(wèi)健委人士，看到五個部門同時出現(xiàn)在文件上，松了一口氣?！肮⑨t(yī)院有安全感了，因為‘管工資’的、‘管錢’的部門都參與了?！?/span>
公立醫(yī)院薪酬改革，這場在2009年就被新醫(yī)改方案“6號文”提及的改革，等到最終落地，足足走了12年。
過去三十年的前半段，是政府沒錢補貼公立醫(yī)院，將醫(yī)院推向市場的歷史。醫(yī)院開始像做生意一樣做醫(yī)療：醫(yī)生績效和收入掛鉤，醫(yī)院大舉擴張、以藥、耗材養(yǎng)醫(yī)導(dǎo)致的過度醫(yī)療，最終這筆帳不僅導(dǎo)致老百姓看病難、看病貴，也讓全民醫(yī)保普及后的醫(yī)保資金捉襟見肘。
后半段，是高層力圖解決以往積弊的艱難掙扎。公立醫(yī)院醫(yī)生的收入，體現(xiàn)勞動價值的那一部分：由物價部門決定的掛號費、手術(shù)費，多年不漲，而見不得陽光的各種藥品耗材回扣，構(gòu)成了畸形的補償。
本該得到社會尊重的醫(yī)生群體，在改革中卻成了失去尊嚴(yán)的一群人。中國第一家醫(yī)生集團的創(chuàng)始人張強不無痛心的寫道：“伴隨灰色收入而來的是，醫(yī)生始終在法律法規(guī)邊緣走鋼絲，頭上始終懸著一把刀。每年都有醫(yī)生因為回扣事件被判刑、自殺、吊銷執(zhí)照?！?/strong>
這是任何人都不愿看到的局面，但也沒有人能立馬斬斷這團“亂麻”：物價部門管醫(yī)療服務(wù)價格、財政部門管撥款、衛(wèi)健委管醫(yī)院、發(fā)改委管藥價，人社部管薪酬體系。
物價部門想提高掛號費，擔(dān)心老百姓反對；財政部管投入，但在怎么補貼醫(yī)院的問題上，和衛(wèi)健委意見不一；發(fā)改委想通過集采砍藥價，藥價卻越招越高。
多部門分段管理產(chǎn)生的爭執(zhí)，使公立醫(yī)院薪酬改革“錢從哪里來，又怎么分配”的問題，變得更加復(fù)雜。
直到破局者“三明醫(yī)改”的出現(xiàn)。
2018年之前，三明被人熟知，因為它開啟的“藥耗集采”，從藥品耗材中擠出了水分，節(jié)省了幾近穿底的醫(yī)?；?。這一舉措，也成就了公立醫(yī)院薪酬改革最重要的一個前提，解決了“錢從哪里來”的大問題——除了向財政部要補貼外，原來也可以向改革“要錢”。
逐漸，三明醫(yī)改中有關(guān)公立醫(yī)院薪酬改革的部分浮出水面：九年內(nèi)九次提高醫(yī)療服務(wù)價格、大醫(yī)院和基層醫(yī)療中心組成的醫(yī)共體內(nèi)的整體薪酬分配，以崗位工作量為基礎(chǔ)的醫(yī)生年薪制——切斷收入和績效的掛鉤，保證公益性和醫(yī)生積極性……
如今，這些措施又出現(xiàn)在了《指導(dǎo)文件》里。
2020年前幾年，三明醫(yī)改已從地方試點，成為國家頂層設(shè)計。2018年國家醫(yī)保局的橫空出世，和三明醫(yī)改時“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、人社和衛(wèi)生等跟醫(yī)改有關(guān)的部門，都要詹積富一個人來分管”如出一轍；隨后由國家醫(yī)保局主導(dǎo)的國家藥品集采，節(jié)省醫(yī)?；鹎|以上。
公立醫(yī)院單純擴張、粗放發(fā)展的黃金時代不再，得勒緊褲腰帶過日子，不但需要醫(yī)院進行精細(xì)化管理，醫(yī)生薪酬改革也迫在眉睫——改革省下了錢，該怎么合理地分出去？
在三明，公立醫(yī)院薪酬改革，是一場徹底而又系統(tǒng)的改革中的一部分，其它地方學(xué)習(xí)三明，是否要復(fù)制整個改革系統(tǒng)，這又是否可行？
-01-
打破大鍋飯：醫(yī)院創(chuàng)收時代開啟
1992年的春天，88歲的鄧小平視察南方，頓時讓一度消沉的中國經(jīng)濟徒然一振。一股前所未有、自上而下的市場化改革浪潮撲面而來。
同年9月，衛(wèi)生部提出了“建設(shè)靠國家、吃飯靠自己”的指導(dǎo)原則。這一方針政策，延續(xù)了1985年第一輪醫(yī)改“不給投入給政策”的思路，即在財政嚴(yán)重不足的情況下，允許醫(yī)院創(chuàng)收。
允許創(chuàng)收的閥門一打開，有經(jīng)濟頭腦的院長們敏銳地把工資獎金分配權(quán)成為激勵醫(yī)生的絕佳武器，從而抓住發(fā)展機遇。
1995年，華西醫(yī)院引入科室成本核算，依據(jù)科室收支結(jié)余給員工進行績效分配，率全國醫(yī)院之先，打破平均主義、大鍋飯的模式。這一場改革激發(fā)全院活力，換來華西醫(yī)院的經(jīng)濟效益猛增，得以籌集到資金蓋更多的樓和招募更多的醫(yī)生，為日后成為中國一流醫(yī)院奠定了基礎(chǔ)。
如果設(shè)身處地走進那一個時代，這樣的分配方式也合乎情理——國家財力投入不足，醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)嚴(yán)重滯后。那怕是在上海這一的大城市醫(yī)院，百姓也抱怨走進去房子破、設(shè)施舊，看病像到了菜場。全國多數(shù)中小地方，更是缺醫(yī)少藥，老百姓哪怕重病，也不愿踏入醫(yī)院。
在一個醫(yī)療行業(yè)粗放式發(fā)展的增量市場。誰能創(chuàng)新地運用企業(yè)管理思維，把“獎金分配權(quán)”運用得爐火純青，誰就更能脫穎而出。
華西早就實行了員工內(nèi)部股份制。因此，日后的宇宙第一醫(yī)院——鄭大一附院在激勵措施上同樣“激進”。
以往對醫(yī)護人員的獎金發(fā)放有嚴(yán)格的限制，醫(yī)護人員的獎金，常年穩(wěn)定在每月幾百塊，干多干少一個樣。但在前任院長闞全程上臺后，規(guī)定誰收治病人多，手術(shù)量多，誰的獎勵就多。連護理人員，做得好的每月獎金也能拿到上萬。由此出現(xiàn)了一個奇觀——鄭大一附院的醫(yī)生，即使節(jié)假日都搶著加班。短短幾年內(nèi)，鄭大一附院創(chuàng)造出巨大的營業(yè)額。
浙江省東陽市人民醫(yī)院是媒體反復(fù)報道的醫(yī)改明星，率先在2002年實行了薪酬制度改革，院長應(yīng)爭先回憶，2000年前后，當(dāng)?shù)卣诠芾砩戏艡?quán)，在財政上對醫(yī)院的投入不多。政府給醫(yī)院上千名職工，一年的工資經(jīng)費撥款只有50多萬元。
要發(fā)展，薪酬激勵機制是最關(guān)鍵的一步。應(yīng)爭先一舉就把績效工資定到了占薪酬總額的70%～75%。同時，將每年“醫(yī)療增加值”（醫(yī)院總收入減去采購藥品和耗材的錢、以及物業(yè)管理支出）的47%供員工發(fā)工資，其余53%用于醫(yī)院發(fā)展。一下子，員工的積極性就被調(diào)動起來了。
回過頭來看，基于業(yè)務(wù)收入或結(jié)余進行分配的做法，曾經(jīng)產(chǎn)生過諸多正面作用。它在國家財力投入不足的情況下，幫助一窮二白的醫(yī)院實現(xiàn)設(shè)施設(shè)備更新改造，調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員的積極性，完成了醫(yī)療發(fā)展的“第一桶金”。
-02-
積弊叢生：激勵的“惡果”
市場化大幕的拉開，帶給了公立醫(yī)院前所未有的發(fā)展契機，但公立醫(yī)院過分逐利之后，引發(fā)的過度醫(yī)療、醫(yī)患矛盾，令整個醫(yī)療行業(yè)積弊叢生。
醫(yī)院的收入的主要來源于三部分，醫(yī)保、病人、財政。
中國公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的收入主要來自兩方面：一是基本工資。這部分的額度普遍較低，即便到現(xiàn)在，少則千余元，多則不到萬元；
二是勞務(wù)收入。這也是大部分臨床醫(yī)生的主要收入來源，發(fā)放方式大致為，醫(yī)院先按一定的百分比將科室凈收入返還給科室，科主任再結(jié)合每個人的工作量等要素開展分配。
公立醫(yī)院院長們無法左右國家發(fā)改委定價、財政補償數(shù)額、醫(yī)保報銷政策，只能在藥品、耗材和檢驗上打主意。醫(yī)院要提高自己薪酬，就要到老百姓口袋里去掏更多的錢。于是，薪酬變成了醫(yī)院趨利行為的一個助推器。
基于業(yè)務(wù)收入或結(jié)余進行分配的做法，表面上看，是一種按勞分配的公平制度。但這一制度弊端也顯而易見——將業(yè)務(wù)收入作為核心考量指標(biāo)，醫(yī)生的開處方、開檢查單直接影響工資待遇。大處方、大檢查，過度醫(yī)療成為必然。
薪酬調(diào)整，迫在眉睫。
2006年，人事部、財政部接連印發(fā)文件明確提出“事業(yè)單位實行崗位績效工資制”。國家對事業(yè)單位績效工資分配進行總量調(diào)控和政策指導(dǎo)。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位也開始推行崗位績效工資制度。衛(wèi)生部當(dāng)時的意圖也希望，醫(yī)院不再一味地追求經(jīng)濟利益的最大化，更加注重從醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、工作量以及醫(yī)療成本控制等方面。
各地的績效改革方案不盡相同。2007年，在華西醫(yī)院第一住院樓學(xué)術(shù)廳，時任院長石應(yīng)康動員全院啟動新一輪績效分配改革。但這樣的績效分配是在醫(yī)院規(guī)模擴增、科室人員增加的架構(gòu)之下，換湯不換藥的局部調(diào)整。
如果沒有多管齊下的政策與監(jiān)管方針，僅以薪酬作為一個撬動點，破除以藥養(yǎng)醫(yī)、遏制公立醫(yī)院擴張，做到科學(xué)、合理分配，這無異于要院長自己革自己的命，談何容易？
因此，很長一段時間，績效工資的形式大于內(nèi)容，對于仍在跑馬圈地、大肆擴張公立醫(yī)院而言，它不需要、也沒有動力進行改革。
于是，被稱為“宇宙第一醫(yī)院”的鄭大一附院還在繼續(xù)擴張，像一個巨大的磁場一樣，不斷虹吸周邊的病人。
-03-
申康之變：改變傳統(tǒng)激勵方式，嘗試切斷績效和收入
在探討中國的醫(yī)生如何吃飯問題上，一個第三方監(jiān)督體——上海申康醫(yī)院發(fā)展中心（以下簡稱申康）橫空出世。
誕生于2005年9月的申康中心，如今算是一個“異類”，它是全國唯一“管辦分開”醫(yī)療單位，下轄23家市屬公立醫(yī)院。
管辦分離的初衷在于，衛(wèi)生行政部門如果既“辦醫(yī)院”又“管醫(yī)院”，帶來監(jiān)管缺位、執(zhí)法不嚴(yán)等一系列問題，難以為醫(yī)改持續(xù)深入推進提供有力保障。時任衛(wèi)生部部長陳竺提出，衛(wèi)生系統(tǒng)不能既當(dāng)運動員，又當(dāng)裁判員。這個政策一度是改革的重要方向。
醫(yī)改專家徐毓才回憶，當(dāng)年管辦分開的試點有北京、上海和成都，但目前看來，成功的只有上海申康。
上海開了先例，搭建了一個相對完美的班子，既有熟悉政策法規(guī)的官員，又有熟悉醫(yī)院基建和后勤管理，還有深諳醫(yī)院管理的院長，他們的職責(zé)便是監(jiān)督、管理醫(yī)院。
時間拉回到2012年。公立醫(yī)院迅猛發(fā)展，業(yè)務(wù)量和收入均扶搖直上，醫(yī)務(wù)人員的薪酬節(jié)節(jié)攀升?？瓷先ジ吒杳瓦M、一片大好之勢，時任上海申康中心主任陳建平察覺到了一個不太正常的苗頭。
他細(xì)究醫(yī)院的經(jīng)濟運行結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)普遍表現(xiàn)為“工資總額支出增幅＞醫(yī)療成本支出增幅＞醫(yī)療收入增幅＞業(yè)務(wù)量增幅”—— 工資總額的支出增加幅度已經(jīng)遠(yuǎn)大于醫(yī)療收入和業(yè)務(wù)量，這將難以為繼。
復(fù)旦大學(xué)數(shù)據(jù)顯示，從1991年到2013年，我國人均醫(yī)療費用的年均增長率17.49%。這讓管理層警覺，公立醫(yī)院可能存在過度醫(yī)療和逐利的風(fēng)險。
當(dāng)時提出醫(yī)生薪酬與科室收入脫鉤，尤其與開多少處方、開多少檢查、使用多少耗材等脫鉤。但問題在于，與醫(yī)院收入脫鉤的話，用來發(fā)工資的錢從哪里來？要么由政府撥款來解決。但這么大醫(yī)院、這么大的收入，全部要政府撥款，至今為止不可能。
“雙控雙降”，這一想法破土而出。但“控制工資總額增幅”、“降低藥品與衛(wèi)生材料收入增長率”，無不觸及到醫(yī)院的核心利益。
改革仿佛一開始就注定會觸礁。
一開始限制工資增速，當(dāng)然會遭到院長、醫(yī)院的反對。每一年，上海市級醫(yī)院要向申康上報年度預(yù)算。在審核過程中，申康一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)療收支預(yù)算與“雙控雙降”原則相悖，便駁回。
同時，把全面預(yù)算管理納入院長年度績效考核指標(biāo)體系中--，這是一個樸素但又有效的想法——申康介入不了醫(yī)院內(nèi)部，那就從院長薪酬改革開始，用院長的績效和醫(yī)院績效掛鉤，來推行改革理念。
上述領(lǐng)導(dǎo)反復(fù)向心懷不滿的院長們強調(diào)：申康控制的是工資總額增幅，并非工資總量——醫(yī)生工資仍在增長，只是增速放緩。
一位申康領(lǐng)導(dǎo)回憶，“當(dāng)時上海市市委的一位領(lǐng)導(dǎo)就講了一句話，‘院長們腦子要清楚，醫(yī)院的錢不是你想發(fā)就能發(fā)的。醫(yī)院的錢，也未必是你們醫(yī)院用的?！@個就使院長們意識到，只能發(fā)這一點，多了，是沒有的?！痹谒磥硇匠旮母?，關(guān)鍵在于科學(xué)核定。不是醫(yī)院掙多少錢，就能發(fā)那么多獎金?！暗珜?dǎo)向仍舊是激勵，否則大家不干活了，就變成懶漢了?！?/span>
改革面臨最大的壓力，并不在于依靠權(quán)力扭轉(zhuǎn)醫(yī)院逐利性，會遭遇的明爭暗斗、反復(fù)博弈。而在于，一旦“控制工資總額”，接下來就是如何“調(diào)整分配結(jié)構(gòu)”，這極為考驗院長合理分配各自盤子里資金的能力。
歷史總會驚奇地類似——激勵過度，就會過度醫(yī)療；公平過度，就會出現(xiàn)大鍋飯。
申康中心列出院內(nèi)績效考核的核心“八要素”：崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、病種手術(shù)難易度、患者滿意度、醫(yī)藥費用控制、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床科研產(chǎn)出與教學(xué)質(zhì)量。把科室經(jīng)濟收入、項目收入等要素剔除考核指標(biāo)體系，各級醫(yī)院再去細(xì)化相應(yīng)指標(biāo)。
實際上崗位工作量，也與科室收入量息息相關(guān)。這些要素并沒有完全絕對斬斷醫(yī)生收入和科室結(jié)余的關(guān)聯(lián)。但由于考慮到，一旦改革步子邁得過猛，一下子和收入徹底脫鉤，勢必挫傷醫(yī)生積極性，改革也就毫無意義。
人事管理、資金分配這些權(quán)力在院長手中，申康沒法介入具體醫(yī)院內(nèi)部分配細(xì)則。為了改革落地，申康首創(chuàng)23個績效指標(biāo)考核院長。一旦院長厘清要“辦什么樣的醫(yī)院”和“把醫(yī)院辦成什么樣”。相應(yīng)醫(yī)院內(nèi)部的績效考核指標(biāo)也會圍繞一個大框架而定。
改革后5年，2016年，陳建平在接受記者采訪時，坦言：“很多人評價我們做了不少事，付出很多努力，上海市級醫(yī)院的改變也算是翻天覆地?？墒?，民眾依舊感覺看病難和看病貴。”
末了他說，假如我們不去努力，或許民眾看病會更難、更貴。
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三明醫(yī)改：一場徹底、不留余地的改革
位于福建東南沿海的三明，面臨的是醫(yī)?；鸪渥愕纳虾ｋy以想象的困境。
它最早遭遇了“錢從哪里來”的窘境。
2011年，福建部分城市醫(yī)?；鹨呀?jīng)穿底，三明醫(yī)?；鸫┑?億多。而這部分虧空，很大部分源自于醫(yī)院用藥、耗材費用連年增加。這對于一個欠發(fā)達(dá)地區(qū)而言，財政兜底極為困難。于是，三明時任副市長詹積富統(tǒng)管醫(yī)改，將醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三合一，大刀闊斧削減藥品耗材收入，醫(yī)保省下錢之后，同步開始進行醫(yī)院績效改革。
和申康如出一轍的是，三明也采取醫(yī)院工資總額制，目的也是切斷績效和收入的聯(lián)系。
醫(yī)院工資總額由三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組核定，工資總額統(tǒng)籌包含基數(shù)工資、當(dāng)年醫(yī)務(wù)性收入(不含藥品、耗材、檢查、化驗收入)、市級核定的醫(yī)院工資系數(shù)。
三明直接對院長和醫(yī)生實行年薪制，這在9年前的中國，極為大膽。
二級以上的22家公立醫(yī)院全部實行院長年薪制。針對院長的考核方案，包含6大類40項，包括辦醫(yī)方向、醫(yī)療安全、綜合管理等指標(biāo)，滿分100分。考核分?jǐn)?shù)的高低，不僅關(guān)系院長個人年薪，還決定醫(yī)院工資總額。
醫(yī)生同樣實行目標(biāo)年薪制——住院醫(yī)師10萬，主治醫(yī)師15萬，副主任醫(yī)師20萬，主任醫(yī)師25萬。在此之前，一個主任醫(yī)生年薪只有8萬元左右。
三明的醫(yī)生群體，都很興奮。
但這場改革卻遭受了其它部門的不解。當(dāng)?shù)乩蠋?、衛(wèi)生系統(tǒng)的公務(wù)員，事業(yè)單位的一些副局長，紛紛提出，“我們要年薪，為什么不行？”尤溪縣總醫(yī)院黨委書記楊孝燈回憶，“對此，開了很多場的座談會，對其他事業(yè)單位領(lǐng)導(dǎo)做一些思想工作，解釋醫(yī)生為什么可以實行年薪制，是通過醫(yī)院的內(nèi)部改革，堵浪費，實現(xiàn)騰籠換掉，讓老百姓受益?！?/span>
年薪制定好后，具體的考核方案，幾經(jīng)易稿。楊孝燈回憶，改革第一年，自己做的考核方案，主要和門診人次數(shù)、住院的人次數(shù)、科室飽和度、成本核算和醫(yī)療收入增長率掛鉤。但醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的增長率，仍脫離不了和科室收入掛鉤的影子。
2014年6月，詹積富發(fā)現(xiàn)，全市公立醫(yī)院對年薪制下的分配方案，五花八門。一個縣的兩家醫(yī)院，分配都不一樣。他交代楊孝燈，年薪制下的分配方案，不要跟醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟收入掛鉤。一旦掛鉤，醫(yī)院就會以賺錢為中心，就會有逐利的思想。醫(yī)務(wù)人員的年薪，要跟他的醫(yī)療本質(zhì)——技術(shù)含量等方面掛鉤。
因此，工分制應(yīng)運而生。總工分由定性工分、定量工分構(gòu)成，基礎(chǔ)薪酬就是定性工分，績效薪酬就是定量工分。定性工分由職稱、工齡、職務(wù)等決定；定量工分按不同團隊的工作量和工作質(zhì)量來計算分值。起初定性工分和定量工分占比分別為總工分30%和70%。
醫(yī)生團隊的定量工分考慮門診和住院的工作數(shù)量和質(zhì)量。門診工分依據(jù)職稱不同來定，比如，主任醫(yī)師看一個病人是12.5工分，副主任看病10工分，主治看病7.5工分，住院醫(yī)師看病5工分。
住院病種工分按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)進行計算，將病例按照主要診斷、主要操作進行分類,綜合考慮病例的其他主要特征、住院天數(shù)、手術(shù)及護理等級、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥等因素，分為26個大類主要診斷類別(MDC)和400- 700個診斷相關(guān)組，并賦予診斷相關(guān)組相應(yīng)的工分值。
2017年，三明的醫(yī)?；饘嵭锌傤~包干，一個縣的醫(yī)?；鸢凑湛h域參保對象，按年度按人頭總額包干給總醫(yī)院?？h域成立緊密型醫(yī)共體，縣鄉(xiāng)村人財物高度集中、統(tǒng)一管理。這也意味著，醫(yī)院要留余結(jié)用，不僅僅是在治病上下功夫，更要在“防病”上加足馬力。
游戲規(guī)則的改變，倒逼楊孝燈調(diào)整薪酬制度中定性、定量比值。
他把定性工分占比提高到50%，防病指標(biāo)被納入到定量的考核中。“原來定量的績效考核部分，都是醫(yī)療服務(wù)項目。如今，醫(yī)療服務(wù)項目占比從70%降到35%，還有15%，是防病的考核指標(biāo)?！?/span>
有什么樣的醫(yī)保支付方式，醫(yī)院就會制定什么樣的薪酬分配方案?！叭麽t(yī)改系列政策，必然會倒逼薪酬變革。如果醫(yī)保支付改革沒有以健康為中心，就不會產(chǎn)生以健康為中心的績效改革?！睏钚艨偨Y(jié)。
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改革精神：薪酬改革應(yīng)因地制宜，不應(yīng)生搬硬套
三明醫(yī)改中，作為綜合性改革一部分的公立醫(yī)院績效改革，無疑為國家級改革提供了一個樣板。
一個半月前7月6日，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處、國家衛(wèi)生健康委在福建省三明市召開新聞發(fā)布會，透露《公立醫(yī)院薪酬改革指導(dǎo)意見》已于6月份國務(wù)院常務(wù)會議審議通過。
多位業(yè)內(nèi)人士表示，最終公布的《意見》，有三明的影子。但對于其中的具體細(xì)則，尤其是年薪制，引起了一些爭議。
一個上海的衛(wèi)生系統(tǒng)人員提到，上海在2016年，曾經(jīng)探討過院長年薪制，但無疾而終。“給高了，社會有反響，給低了，院長不愿意做?！?/strong>三明的醫(yī)院之間差距不大，但上海的醫(yī)院，包括國家級醫(yī)院、市級、區(qū)級醫(yī)院，不同醫(yī)院之間的收入差距很大。
對于北上廣的三甲醫(yī)院而言，全員年薪制的挑戰(zhàn)更大，極其考驗細(xì)節(jié)?！斑@么多的員工，這么多的崗位，每一個年薪要提出崗位目標(biāo)，實際上很難的。
一個腦外科醫(yī)生一天只能看5個病人，一個皮膚病醫(yī)生一天可以看50個病人。怎么定？定太高，皮膚科醫(yī)生說你看不起皮膚科。定太低了，腦外科醫(yī)生不干了。而在基層醫(yī)院，大家差不多都是全科醫(yī)生，定一個目標(biāo)年薪，相對說來比較容易?！?/span>
更多的人士認(rèn)為，三明代表中國大部分的地區(qū)，代表了改革最難的地方：醫(yī)生收入來源單一，病人數(shù)量有限，需要披荊斬棘的改革，不僅要砍掉既有的利益糾葛，還需要“騰籠”的同時快速“換鳥”。
2018年，超級買方國家醫(yī)保局成立，國家藥耗集采像三明醫(yī)改的第一步，將不合理的地方“砍下去”，但如何馬上將應(yīng)該漲的地方“提上來”？
三明在9年的時間內(nèi)，9次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。但放眼全國其他地市，一位中部地區(qū)醫(yī)院的主任稱，為了彌補取消耗材加成后造成的醫(yī)院虧損，在2020年，當(dāng)?shù)卦{(diào)整過一次醫(yī)療服務(wù)價格。而上一次醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，是在五年前。
醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整，仍舊牽一發(fā)而動全身。盡管國家醫(yī)保局成立之后，醫(yī)療服務(wù)價格的定價權(quán)從發(fā)改委轉(zhuǎn)交到了醫(yī)保部門，調(diào)價已經(jīng)板上釘釘、提上日程，各地也紛紛建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制。
一位西南沿海地區(qū)醫(yī)保局人員提及，去年曾經(jīng)打算調(diào)整部分項目價格，但相關(guān)部門認(rèn)為CPI指數(shù)處于高位，持不同意見，此外，患者對價格調(diào)整非常敏感。其他省市就有過價格調(diào)整后，部分疾病患者反映強烈導(dǎo)致收回方案的情況。
即便有三明醫(yī)改在前，利益的打破再分配，都極為困難。
一位參與改革的官員表示，學(xué)習(xí)三明，不是照搬照抄它的每個細(xì)則，而是學(xué)習(xí)它的改革精神，在破釜沉舟的勇氣下，因地制宜，探索適合本地的改革方案。
而整個中國醫(yī)療的大環(huán)境，在“錢怎么來”的問題上，已經(jīng)比三明當(dāng)時面臨的局面有更大的進步，在向“改革要錢”外 ，現(xiàn)在國家的部分城市的公立醫(yī)院放開了特需、放開了醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，醫(yī)生其他路徑的收入來源被拓寬，這為公立醫(yī)院薪酬改革創(chuàng)造了一個更為寬松的環(huán)境。
而三明醫(yī)改，只是這場曠日持久改革的第一步。
